Julho Amarelo: conduta médica atualizada nas hepatites B e C

 Veja como rastrear, diagnosticar e conduzir casos de hepatites B e C durante o Julho Amarelo, conforme os protocolos atuais.

O Julho Amarelo reforça a importância da prevenção, do diagnóstico e do tratamento das hepatites virais. Para os médicos, a campanha também representa uma oportunidade de revisar a abordagem clínica das hepatites B e C, infecções que podem permanecer assintomáticas durante anos e serem descobertas apenas após o desenvolvimento de fibrose avançada, cirrose ou carcinoma hepatocelular.

Embora tenham características diferentes, as hepatites B e C compartilham um desafio importante: o subdiagnóstico. Como muitos pacientes não apresentam manifestações clínicas nas fases iniciais, a ampliação da testagem e a investigação adequada dos resultados reagentes são fundamentais para reduzir a transmissão e prevenir complicações hepáticas.

Neste artigo, revisamos os principais pontos da conduta para hepatites virais no Julho Amarelo, com foco no rastreamento, no diagnóstico e no encaminhamento dos pacientes com suspeita de infecção pelo HBV ou HCV.

Por que as hepatites B e C continuam exigindo atenção?

As hepatites virais são infecções que atingem o fígado e podem provocar quadros leves, moderados ou graves. Em muitos casos, principalmente nas infecções crônicas pelos vírus B e C, a doença evolui silenciosamente.

A ausência de sintomas não significa ausência de dano hepático. Um paciente pode permanecer durante anos sem manifestações clínicas e, ainda assim, apresentar progressão da fibrose, cirrose, descompensação hepática ou carcinoma hepatocelular.

Por isso, a prática médica não deve depender exclusivamente da presença de icterícia, dor abdominal, fadiga ou alterações expressivas das aminotransferases. A avaliação epidemiológica e a oferta de testagem às pessoas que nunca foram examinadas são componentes importantes da assistência.

A Organização Mundial da Saúde mantém como objetivo a eliminação das hepatites virais como problema de saúde pública até 2030. Dados globais recentes mostram avanços, mas também indicam que ampliar o acesso ao diagnóstico e ao tratamento continua sendo essencial para alcançar essa meta.

Hepatite C: rastrear, confirmar a infecção ativa e tratar

A hepatite C é causada pelo HCV e transmitida principalmente pelo contato com sangue contaminado. A infecção pode tornar-se crônica e evoluir para complicações hepáticas caso não seja diagnosticada e tratada.

Não existe vacina contra a hepatite C. Dessa forma, as principais estratégias de controle são:

• prevenção das exposições;
• ampliação da testagem;
• confirmação precoce da infecção ativa;
• tratamento com antivirais de ação direta;
• acompanhamento após o tratamento, conforme o estágio da doença hepática.

Quem deve realizar o teste para hepatite C?

A testagem deve ser considerada para pessoas que nunca foram examinadas, especialmente diante de condições ou exposições associadas ao HCV, como:

• transfusão de sangue ou transplante realizados antes da implantação de controles rigorosos de triagem;
• compartilhamento atual ou anterior de agulhas, seringas ou outros materiais para uso de drogas;
• realização de tatuagens, piercings, procedimentos estéticos ou intervenções com materiais sem esterilização adequada;
• exposição ocupacional a sangue;
• realização de hemodiálise;
• infecção pelo HIV ou outras condições epidemiologicamente associadas;
• procedimentos médicos ou odontológicos realizados em contextos com biossegurança inadequada;
• alterações hepáticas sem causa definida;
• nascimento de mãe com infecção pelo HCV;
• privação de liberdade ou outras situações de maior vulnerabilidade.

A decisão clínica deve considerar os protocolos vigentes, a história do paciente e a realidade epidemiológica local. A ausência de um fator de risco espontaneamente relatado não deve impedir a oferta do teste quando houver indicação.

Como diagnosticar a hepatite C?

O diagnóstico ocorre em duas etapas.

1. Teste de triagem

A investigação pode começar com:

• teste rápido para anti-HCV; ou
• sorologia laboratorial para anti-HCV.

Um resultado reagente indica que houve contato com o vírus em algum momento, mas não confirma, isoladamente, que exista infecção ativa.

2. Confirmação da infecção ativa

Após um resultado anti-HCV reagente, deve-se solicitar um teste para detecção do material genético viral, geralmente o HCV-RNA.

A interpretação geral é:

• anti-HCV reagente e HCV-RNA detectável: infecção ativa;
• anti-HCV reagente e HCV-RNA não detectável: ausência de viremia no momento da avaliação, situação que pode ocorrer após eliminação espontânea, tratamento prévio bem-sucedido ou, em alguns contextos, durante fases específicas da investigação;
• anti-HCV não reagente com exposição recente ou imunossupressão: pode ser necessária nova avaliação, conforme o período de janela e o contexto clínico.

Sempre que possível, a vinculação do paciente ao serviço de acompanhamento deve ocorrer logo após a triagem reagente, reduzindo o risco de perda durante o percurso diagnóstico.

Tratamento da hepatite C pelo SUS

O tratamento da hepatite C foi transformado pelos antivirais de ação direta, conhecidos como DAAs. Esses medicamentos são administrados por via oral, apresentam boa tolerabilidade e proporcionam taxas de cura superiores a 95% na maioria dos grupos tratados.

O SUS disponibiliza esquemas terapêuticos definidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas e por notas técnicas do Ministério da Saúde. A escolha deve considerar fatores como:

• tratamento anterior;
• presença ou ausência de cirrose;
• grau de compensação hepática;
• função renal;
• idade;
• coinfecções;
• possíveis interações medicamentosas;
• características específicas do paciente.

Combinações pangenotípicas, incluindo esquemas com sofosbuvir e velpatasvir, podem ser utilizadas conforme a indicação prevista no protocolo vigente. Portanto, não é adequado definir um único esquema para todos os pacientes.

Antes do início do tratamento, também é importante avaliar a existência de doença hepática avançada. Pacientes com cirrose podem precisar de seguimento contínuo mesmo após a resposta virológica sustentada, especialmente para vigilância do carcinoma hepatocelular.

Hepatite B: prevenção, diagnóstico e controle da infecção crônica

A hepatite B é causada pelo HBV e pode ser transmitida por via sexual, sanguínea e vertical, da gestante para o bebê. Diferentemente da hepatite C, existe uma vacina segura e eficaz contra o HBV.

A prevenção depende principalmente de:

• vacinação;
• uso de preservativos;
• cuidado com materiais perfurocortantes;
• biossegurança nos serviços de saúde e estética;
• testagem durante o pré-natal;
• profilaxia adequada do recém-nascido exposto;
• diagnóstico e acompanhamento das pessoas infectadas.

Quem deve ser testado para hepatite B?

A testagem deve ser considerada para pessoas sem avaliação prévia, especialmente em situações como:

• gestação;
• convivência domiciliar ou parceria sexual com pessoa com hepatite B;
• múltiplas parcerias sexuais ou histórico de infecções sexualmente transmissíveis;
• infecção pelo HIV ou HCV;
• uso atual ou anterior de drogas injetáveis;
• hemodiálise;
• imunossupressão;
• alterações hepáticas sem causa definida;
• exposição ocupacional a material biológico;
• histórico de privação de liberdade;
• origem ou permanência em regiões de maior prevalência;
• necessidade de terapia imunossupressora, quimioterapia ou transplante.

A avaliação antes da imunossupressão merece atenção especial, pois pacientes com infecção atual ou passada pelo HBV podem apresentar reativação viral.

Como interpretar a sorologia da hepatite B?

O teste de triagem para hepatite B costuma ser realizado pela pesquisa do HBsAg, disponível em formato laboratorial ou como teste rápido. Quando o resultado é reagente, são necessários exames complementares para caracterizar a infecção e avaliar a atividade viral.

Os principais marcadores são:

• HBsAg: indica presença atual do vírus quando reagente;
• anti-HBs: geralmente associado à imunidade;
• anti-HBc total: indica contato prévio com o vírus e não aparece após vacinação isolada.

Interpretação inicial do painel sorológico

A interpretação não deve ser feita apenas por uma tabela. Resultados discordantes, suspeita de infecção recente, imunossupressão ou exposição ocupacional exigem investigação individualizada.

HBsAg reagente confirma hepatite B crônica?

Não necessariamente.

O HBsAg reagente indica infecção atual, mas a diferenciação entre infecção aguda e crônica depende do tempo de persistência do marcador, da história clínica e de exames complementares.

A investigação pode incluir:

• anti-HBc IgM;
• HBeAg e anti-HBe;
• HBV-DNA;
• aminotransferases;
• bilirrubinas;
• albumina;
• tempo de protrombina ou INR;
• hemograma e contagem de plaquetas;
• avaliação de fibrose;
• ultrassonografia;
• investigação de coinfecções.

A persistência do HBsAg por seis meses ou mais é compatível com infecção crônica.

Todo paciente com hepatite B crônica precisa de tratamento?

Nem todas as pessoas com hepatite B crônica iniciarão antivirais imediatamente. A indicação depende da combinação entre atividade viral, inflamação, estágio da doença hepática e condições clínicas específicas.

Entre os fatores considerados estão:

• nível de HBV-DNA;
• elevação das aminotransferases;
• presença de fibrose significativa ou cirrose;
• histórico familiar de carcinoma hepatocelular;
• coinfecções;
• imunossupressão;
• gestação com elevada carga viral;
• manifestações extra-hepáticas;
• idade e demais fatores de risco.

Mesmo quando não há indicação imediata de tratamento, o paciente precisa de acompanhamento periódico. A hepatite B crônica pode apresentar mudanças de fase ao longo do tempo.

Vacinação contra hepatite B no adulto

A vacina contra hepatite B integra o Calendário Nacional de Vacinação e está disponível no SUS. Para adultos sem comprovação de vacinação, o esquema geralmente é composto por três doses, conforme o histórico vacinal e as recomendações aplicáveis.

Antes de reiniciar um esquema, é importante verificar as doses já registradas. Em muitos casos, não é necessário começar novamente: basta completar as doses faltantes.

A avaliação de anti-HBs após a vacinação não é indicada rotineiramente para toda a população. Ela pode ser recomendada para grupos específicos, como profissionais de saúde, pessoas em hemodiálise, imunossuprimidos e outros pacientes definidos nos protocolos.

Testes rápidos para hepatites B e C na rotina assistencial

Os testes rápidos ampliam o acesso ao diagnóstico e podem ser utilizados em diferentes pontos da rede de saúde. Para que sejam efetivos, entretanto, a testagem precisa estar vinculada a um fluxo assistencial.

Um serviço que oferece testes deve organizar:

1. acolhimento e orientação;
2. realização do teste;
3. comunicação adequada do resultado;
4. solicitação dos exames confirmatórios;
5. avaliação do estágio da doença;
6. encaminhamento ou início do tratamento;
7. rastreamento e orientação de contatos quando indicado;
8. vacinação das pessoas suscetíveis à hepatite B;
9. acompanhamento após o tratamento ou durante a infecção crônica.

O teste reagente não deve representar o fim do atendimento. Ele é o início de uma linha de cuidado.

Como o médico pode agir durante o Julho Amarelo?

Na prática clínica, algumas condutas podem ampliar o diagnóstico precoce:

• revisar o histórico vacinal contra hepatite B;
• perguntar se o paciente já realizou testes para HBV e HCV;
• identificar exposições anteriores, mesmo que tenham ocorrido há muitos anos;
• oferecer testagem quando indicada;
• solicitar confirmação molecular após anti-HCV reagente;
• complementar a investigação diante de HBsAg reagente;
• avaliar fibrose e sinais de doença hepática avançada;
• investigar coinfecções;
• orientar parceiros, familiares e contatos;
• verificar interações medicamentosas antes do tratamento;
• garantir a vinculação do paciente ao acompanhamento.

Em vez de solicitar indiscriminadamente todos os exames em qualquer check-up, a melhor abordagem é incorporar uma avaliação sistemática sobre testagem prévia, vacinação, condições clínicas e exposições epidemiológicas.

Quando encaminhar o paciente?

O encaminhamento para hepatologia, gastroenterologia, infectologia ou serviço de referência pode ser necessário em casos de:

• cirrose ou suspeita de doença hepática avançada;
• sinais de descompensação hepática;
• suspeita de carcinoma hepatocelular;
• coinfecções;
• gestação com hepatite B;
• insuficiência renal relevante;
• imunossupressão;
• necessidade de retratamento da hepatite C;
• resultado sorológico inconclusivo;
• dificuldade para definir a indicação terapêutica;
• interações medicamentosas complexas.

A organização da assistência pode variar entre estados e municípios. Por isso, o médico deve conhecer os fluxos estabelecidos pela rede local.

Julho Amarelo: diagnóstico precoce também é prevenção

O Julho Amarelo deve ir além de uma campanha pontual. A identificação precoce das hepatites B e C permite interromper cadeias de transmissão, iniciar o cuidado antes das complicações e reduzir o impacto da cirrose e do carcinoma hepatocelular.

Na hepatite C, o acesso ao diagnóstico e aos antivirais de ação direta possibilita a cura da maioria dos pacientes. Na hepatite B, vacinação, monitoramento e tratamento dos casos elegíveis ajudam a controlar a infecção e reduzir o risco de progressão hepática.

Para o médico, a principal mensagem é clara: diante de uma infecção frequentemente silenciosa, perguntar, testar, confirmar e vincular o paciente ao cuidado pode mudar completamente o prognóstico.

Atualização médica para decisões mais seguras

A condução das doenças hepáticas exige atualização constante, interpretação criteriosa dos exames e conhecimento dos protocolos clínicos vigentes.

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Este conteúdo possui finalidade educacional e não substitui a avaliação individual do paciente nem a consulta aos protocolos oficiais vigentes.