GINA 2026: o que muda no manejo da asma na prática clínica

Resumo para leitura rápida: a atualização 2026 do GINA Summary Guide mantém a Track 1 como estratégia preferencial para adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos, com corticoide inalatório associado a formoterol em dose baixa usado como resgate, com ou sem manutenção. O documento desaconselha de forma explícita o tratamento apenas com broncodilatador de curta ação isolado, formaliza critérios de step-down após 2 a 3 meses de controle sustentado, amplia o papel dos biomarcadores de inflamação Tipo 2 na fenotipagem e detalha o manejo de exacerbações na atenção primária. Conteúdo técnico destinado a médicos com CRM ativo.

A Global Initiative for Asthma publicou em julho de 2026 a versão condensada do seu relatório estratégico anual, o Summary Guide, baseado no documento completo divulgado em 5 de maio de 2026. É o material de consulta rápida mais usado em consultório por pneumologistas, alergologistas, pediatras e clínicos, e a atualização deste ano não reescreve a lógica de tratamento consolidada nos últimos ciclos, mas fecha o cerco sobre pontos que continuam gerando divergência de conduta na prática brasileira.

A seguir, uma leitura orientada à decisão clínica: o que a diretriz GINA 2026 asma reforça, onde ela é mais assertiva do que nas versões anteriores e quais condutas de consultório precisam de revisão.

Por que a asma continua sendo um problema de conduta, não apenas de acesso

O contexto epidemiológico do documento é conhecido, mas vale reter dois números para dimensionar o problema. A asma atinge aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo, e cerca de 96% das mortes por asma ocorrem em países de baixa e média renda. Isso desloca o eixo do debate: a maior parte da mortalidade evitável não está concentrada em asma grave refratária de centro terciário, mas em pacientes com sintomas considerados leves ou intermitentes, tratados de forma inadequada na atenção primária.

O GINA é direto ao afirmar que exacerbações graves e fatais ocorrem também em pacientes com sintomas infrequentes. Essa é a premissa que sustenta toda a arquitetura do manejo da asma 2026.

Track 1: o resgate anti-inflamatório como padrão

A recomendação central segue sendo a Track 1 GINA, na qual o resgate é feito com corticoide inalatório associado a formoterol em dose baixa, o chamado resgate anti-inflamatório (AIR), em vez de broncodilatador de curta ação isolado.

A lógica é a seguinte:

• Steps 1 e 2: apenas ICS-formoterol em dose baixa conforme necessário, sem manutenção diária.
• Steps 3 a 5: o mesmo inalador passa a ser usado como manutenção diária e como resgate, estratégia conhecida como MART (maintenance-and-reliever therapy), também chamada de SMART na literatura.

A vantagem prática que o documento enfatiza vai além da eficácia: a Track 1 usa um único medicamento, um único dispositivo e uma única técnica inalatória ao longo dos Steps 1 a 4. Em uma doença cujo principal fator modificável é a adesão, simplificar o esquema tem valor terapêutico próprio.

Os números de eficácia citados pelo GINA para o uso de ICS-formoterol resgate nos Steps 1 e 2, em pacientes que antes usavam SABA isolado, corticoide inalatório em dose baixa ou antagonista de receptor de leucotrienos:

• Redução de aproximadamente 65% em visitas a emergência e hospitalizações em comparação com SABA isolado.
• Redução de aproximadamente 37% em comparação com corticoide inalatório diário em dose baixa associado a SABA conforme necessário.

Observação metodológica relevante para leitura crítica: esses percentuais são reduções relativas de risco. O benefício absoluto, e portanto o número necessário para tratar, depende diretamente do risco basal de exacerbação da população estudada. Em coortes de baixo risco basal, uma redução relativa de 65% pode corresponder a um NNT elevado ao longo de um ano; em pacientes com exacerbação grave no ano anterior, o mesmo percentual relativo se traduz em benefício absoluto substancialmente maior. A leitura correta na consulta é estratificar o risco antes de prometer magnitude de benefício.

Track 2 existe, e continua legítima

O guia mantém a Track 2 como alternativa formal quando o ICS-formoterol não está disponível, ou quando o paciente está estável, aderente e prefere manter o esquema atual. Nela, o resgate é feito com combinação de corticoide inalatório e SABA (ICS-SABA) ou, se essa combinação não estiver disponível, com SABA isolado sempre acompanhado de corticoide inalatório de manutenção.

O ponto de atenção que o documento destaca: antes de prescrever um esquema com resgate de SABA, o médico deve avaliar de forma honesta a probabilidade de adesão à manutenção. Um paciente pouco aderente em Track 2 fica, na prática, exposto a tratamento com SABA isolado, que é justamente o cenário de maior risco.

O recado mais duro do documento: SABA isolado não é opção

O GINA 2026 é explícito ao não recomendar o tratamento exclusivo com broncodilatador de curta ação conforme necessário. Os fundamentos são acumulativos:

• A maioria dos pacientes tem inflamação de via aérea mesmo com sintomas intermitentes.
• O uso regular de SABA aumenta a hiper-responsividade brônquica e a inflamação em 1 a 2 semanas, e reduz a própria resposta broncodilatadora.
• A dispensação de 3 ou mais frascos de 200 doses por ano associa-se a risco aumentado de exacerbação grave em comparação com 0 a 2 frascos.
• A dispensação de 12 ou mais frascos por ano associa-se a risco marcadamente aumentado de morte por asma.
• O uso domiciliar de SABA nebulizado também se associa a maior risco de óbito.

Conduta prática: contar frascos dispensados por ano é uma pergunta de rastreio de baixo custo e alto rendimento na consulta. Três frascos ao ano já configuram sinal de alerta e indicam revisão de esquema, não apenas renovação de receita.

Confirmar o diagnóstico antes de escalar o tratamento

Um dado do guia que costuma passar despercebido e tem impacto direto na prática: na atenção primária, entre 25% e 35% dos pacientes com diagnóstico registrado de asma podem não ter a doença. Quando os critérios objetivos não estão documentados no prontuário, o GINA orienta confirmar o diagnóstico com testes objetivos.

O diagnóstico de asma exige duas condições: história de sintomas respiratórios variáveis (sibilância, dispneia, opressão torácica, tosse) e evidência de limitação variável ao fluxo expiratório. Entre os critérios objetivos que caracterizam variabilidade excessiva:

• Resposta broncodilatadora positiva: em adultos, aumento de FEV1 ou CVF de pelo menos 12% e pelo menos 200 mL em relação ao valor pré-broncodilatador. Em crianças, aumento de FEV1 de pelo menos 12% do previsto.
• Variabilidade diária média do PFE em 2 semanas: acima de 10% em adultos e acima de 13% em crianças.
• Resposta significativa a 4 semanas de corticoide inalatório, com os mesmos limiares de FEV1.
• Teste de broncoprovocação positivo ou variação excessiva da função pulmonar entre consultas.

Se o paciente já usa corticoide inalatório e o diagnóstico nunca foi confirmado, o guia propõe dois caminhos conforme a função pulmonar e a carga de sintomas: escalonar e reavaliar em 1 a 2 meses, ou reduzir com monitorização cuidadosa e reavaliar em 2 a 4 semanas, sempre com plano de ação escrito entregue ao paciente.

Vale registrar os intervalos de suspensão recomendados antes de repetir o teste de resposta broncodilatadora: SABA por mais de 4 horas, combinação ICS-LABA de uso duas vezes ao dia por mais de 24 horas, combinação de uso uma vez ao dia por mais de 36 horas e antagonistas muscarínicos de longa ação por 36 a 48 horas, sempre que for seguro suspender.

Biomarcadores Tipo 2: apoio, não substituto

FeNO e eosinófilos ganham espaço na atualização como suporte ao diagnóstico e à fenotipagem, com limites explícitos. Em pacientes com sintomas típicos, quando espirometria ou PFE não estão disponíveis ou o teste foi negativo, FeNO elevado (acima de 50 ppb em adultos e adolescentes, acima de 35 ppb em crianças) ou eosinófilos sanguíneos acima da faixa de referência regional podem apoiar o diagnóstico de asma Tipo 2.

Duas ressalvas que o documento faz questão de deixar claras e que costumam ser mal interpretadas:

1. Valores baixos de FeNO ou de eosinófilos não excluem asma.
2. Ambos variam por sexo, idade, tabagismo, dispositivo e horário da coleta. Eosinófilos tendem a ser mais altos pela manhã, e o FeNO tende a ser mais baixo no início da manhã.

Além disso, quando o FeNO está elevado em paciente já em Step 3 ou 4, o guia orienta verificar e corrigir adesão e técnica inalatória antes de escalonar o tratamento.

Avaliação de controle: sintomas e risco futuro

O controle da asma continua sendo avaliado em dois eixos independentes. O primeiro é o controle de sintomas nas últimas 4 semanas, baseado em quatro perguntas: sintomas diurnos mais de duas vezes por semana, despertar noturno por asma, necessidade de resgate com SABA mais de duas vezes por semana (critério aplicável apenas a quem usa SABA como resgate, e sem contar o uso pré-exercício) e limitação de atividade.

O segundo eixo é o risco futuro, que precisa ser avaliado mesmo em paciente com poucos sintomas. Entre os fatores de risco para exacerbação listados: uso excessivo de SABA, corticoide inalatório inadequado por ausência, má adesão ou técnica incorreta, comorbidades como obesidade, rinossinusite crônica, doença do refluxo e alergia alimentar confirmada, exposição a alérgenos, tabagismo, vaping, poluição, FEV1 abaixo de 60% do previsto, marcadores inflamatórios Tipo 2 elevados e exacerbação grave no último ano ou histórico de intubação por asma.

Ponto de conduta: função pulmonar deve ser medida antes de iniciar o corticoide inalatório, novamente em 3 a 6 meses e depois a cada 1 a 2 anos, com intervalos menores em pacientes de alto risco. Discordância entre sintomas e função pulmonar, nos dois sentidos, é sinal para investigar diagnóstico alternativo ou comorbidade.

Step-down: o ponto mais negligenciado da diretriz

A atualização formaliza o que muitos consultórios evitam fazer por precaução. Após 2 a 3 meses de bom controle sustentado, o step-down do corticoide inalatório deve ser considerado, com o objetivo de encontrar o menor step que mantenha controle de sintomas e prevenção de exacerbações.

O protocolo que o guia descreve:

• Escolher momento adequado: sem infecção respiratória, paciente não em viagem, não gestante.
• Avaliar fatores de risco de exacerbação, incluindo exacerbações prévias e função pulmonar baixa.
• Registrar controle de sintomas e função pulmonar antes da redução.
• Reduzir a dose de manutenção em 25% a 50%, trocando para apresentação de menor concentração ou reduzindo a frequência de inalações.
• Fornecer plano de ação escrito, monitorar e agendar retorno.
• Aguardar 2 a 3 meses de estabilidade antes de nova redução.

E o limite explícito: não suspender completamente o corticoide inalatório em adultos e adolescentes com asma.

Exacerbações na atenção primária

Esta é historicamente a seção mais consultada do documento, e a que mais se beneficia de leitura prévia à plantão. Os pontos operacionais:

Classificação inicial. Apresentação grave ou potencialmente fatal inclui incapacidade de falar, beber ou deitar, saturação em ar ambiente abaixo de 92%, frequência respiratória acima de 30 por minuto, tórax silencioso e PFE abaixo de 50% do melhor pessoal ou previsto. Sonolência, confusão e cianose caracterizam quadro agudamente ameaçador à vida. Em menores de 18 anos, o guia recomenda escore clínico validado como o PRAM.

Tratamento inicial. Salbutamol por inalador pressurizado com espaçador, uma inalação por vez, com repetição conforme resposta. Nas apresentações moderadas com resposta inadequada, associar ipratrópio. Nos quadros graves, transferência imediata para serviço de urgência com salbutamol, ipratrópio, oxigênio e corticoide sistêmico. Em anafilaxia associada, epinefrina primeiro.

Corticoide oral. Adultos, prednisolona 40 a 50 mg pela manhã por 5 a 7 dias. Crianças, prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, até o máximo de 40 mg, por 3 a 5 dias. Cursos inferiores a 2 semanas não exigem desmame.

Oxigênio. Alvo de saturação entre 92% e 95%, com a ressalva de que a oximetria de pulso pode superestimar a saturação em pacientes hipoxêmicos de pele escura, e de que os alvos devem ser ajustados para altitude.

Não fazer de rotina. Radiografia de tórax, gasometria e antibiótico não são indicados rotineiramente. Sedativos não devem ser usados.

Limites de autogestão que o paciente precisa saber. Adultos e adolescentes em Track 1 devem procurar atendimento se ultrapassarem 12 inalações totais de ICS-formoterol em 24 horas. Em crianças de 6 a 11 anos em MART, o limite é de 8 inalações. Quem usa ICS-SABA como resgate deve procurar atendimento se precisar de mais de 6 doses em um mesmo dia. Quem usa SABA deve procurar atendimento se precisar repetir em menos de 3 horas.

Antes da alta e depois dela. Iniciar ou aumentar terapia com corticoide inalatório, preferencialmente MART com ICS-formoterol para pacientes com 12 anos ou mais, revisar técnica inalatória, entregar plano de ação por escrito e agendar retorno em 2 a 7 dias para adultos e 2 a 5 dias para crianças. O guia orienta encaminhamento para avaliação especializada quando houve mais de um curso de corticoide oral no último ano, e nos pacientes com mais de uma exacerbação no ano anterior apesar de ICS-LABA em dose média ou alta.

Asma grave e terapias biológicas

No Step 5, após otimização de técnica, adesão e comorbidades, o guia orienta encaminhamento para avaliação de fenótipo. O corticoide inalatório em dose alta associado a LABA pode ser necessário, mas idealmente por 3 a 6 meses, pelo risco de efeitos sistêmicos incluindo supressão adrenal.

Entre as opções de asma grave biológicos listadas, com as respectivas faixas etárias:

• Anti-IgE: omalizumabe ou biossimilar, a partir de 6 anos, na asma alérgica grave.
• Anti-IL5 e anti-IL5Rα: mepolizumabe a partir de 6 anos, benralizumabe e depemokimabe a partir de 12 anos, reslizumabe a partir de 18 anos.
• Anti-IL4Rα: dupilumabe a partir de 6 anos, com ressalva para pacientes com eosinófilos atuais ou prévios acima de 1500/microlitro.
• Anti-TSLP: tezepelumabe a partir de 12 anos.

O documento também registra que parte dos pacientes com asma grave apresenta remissão clínica em uso de biológico, e que os preditores incluem menos sintomas, melhor função pulmonar, menor multimorbidade, início mais precoce da asma e menor uso de corticoide oral de manutenção no início do tratamento. Corticoide oral de manutenção segue posicionado como último recurso.

Populações e contextos específicos

• Gestação: monitorar a cada 4 a 6 semanas, manter tratamento com corticoide inalatório, não suspender nem reduzir, não realizar broncoprovocação. Exacerbações se associam a prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal.
• Asma ocupacional: iniciar corticoide inalatório imediatamente, identificar e eliminar a exposição, encaminhar para avaliação especializada sem demora.
• Obesidade: perda de 5% a 10% do peso já melhora o controle.
• Idosos: subdiagnóstico frequente e sobreposição com insuficiência cardíaca e DPOC.
• Asma associada a DPOC: o guia adota a terminologia asma+DPOC no lugar de sobreposição asma-DPOC, e registra que pacientes com DPOC que também têm asma devem receber tratamento com corticoide inalatório, pois o risco de hospitalização e óbito é maior se receberem apenas broncodilatadores.
• DREA (doença respiratória exacerbada por aspirina): perguntar sobre reações prévias antes de prescrever AINE.

Checklist de consultório a partir do GINA 2026

1. O diagnóstico está documentado com critério objetivo no prontuário?
2. Quantos frascos de SABA foram dispensados nos últimos 12 meses?
3. O paciente está em Track 1 ou existe motivo documentado para Track 2?
4. A técnica inalatória foi verificada nesta consulta, com o paciente demonstrando o uso?
5. Existe plano de ação escrito, digital ou pictórico entregue ao paciente?
6. Há 2 a 3 meses de controle sustentado que justifiquem step-down?
7. Existe critério de encaminhamento presente, como mais de uma exacerbação no último ano apesar de ICS-LABA em dose média ou alta?

O documento completo, com as tabelas de doses de corticoide inalatório por molécula e por dispositivo e os esquemas detalhados de AIR e MART por faixa etária, está disponível gratuitamente no site oficial da Global Initiative for Asthma, em ginasthma.org.

Da diretriz à prática: onde a formação entra

Diretrizes como o GINA descrevem o que fazer. A distância entre o documento e a consulta real é ocupada por decisões que dependem de repertório clínico: interpretar uma espirometria limítrofe, decidir quando um FeNO elevado significa má adesão e não inflamação refratária, conduzir um step-down sem perder o controle conquistado, reconhecer o momento de encaminhar para fenotipagem.

O FGMED, Faculdade Global de Medicina, é uma instituição de ensino superior reconhecida pelo MEC, com mais de 400 programas de pós-graduação destinados exclusivamente a médicos com CRM ativo. Para o conteúdo tratado neste artigo, os programas com aderência direta são:

• Pós-graduação em Pneumologia, para aprofundamento em função pulmonar, fenotipagem e manejo da asma grave.
• Pós-graduação em Alergia e Imunologia, para investigação de sensibilização, imunoterapia e doenças Tipo 2.
• Pós-graduação em Pediatria, para a faixa de 6 a 11 anos e para as particularidades do MART pediátrico.
• Pós-graduação em Clínica Médica e Medicina de Família e Comunidade, para a atenção primária, onde está concentrada a maior parte da mortalidade evitável por asma.
• Pós-graduação em Medicina de Urgência e Emergência, para o manejo da exacerbação e os critérios de transferência.
• Pós-graduação em Medicina do Trabalho, para asma ocupacional e asma agravada pelo trabalho.

Os cursos do FGMED são estruturados em formato compatível com a rotina assistencial, com material orientado à decisão clínica e corpo docente formado por médicos em atividade. O acesso é restrito a profissionais com registro ativo no Conselho Regional de Medicina.

Exclusivo para médicos com CRM ativo.

Aviso sobre titulação: a conclusão de curso de pós-graduação lato sensu não confere, por si só, título de especialista. A obtenção de RQE e de título de especialista segue os critérios do edital vigente da respectiva sociedade de especialidade e as normas do Conselho Federal de Medicina.

Aviso clínico: este conteúdo é destinado a profissionais médicos e tem finalidade informativa e educacional. As condutas descritas resumem recomendações da Global Initiative for Asthma e não substituem a leitura do documento original, o julgamento clínico individual, nem as normas regulatórias e a disponibilidade de medicamentos no Brasil.