Insuficiência cardíaca: classificação, estágios e tratamento atualizado
Uma paciente chega ao ambulatório com fração de ejeção de 45%. Até 2025, isso era insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida, e o termo “levemente” fazia muita gente tratar como doença leve.
Hoje não é mais. Essa paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e precisa de terapia plena.
A mudança veio com a diretriz de insuficiência cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia, apresentada no congresso de 2026 em Munique e publicada no European Heart Journal. Ela reescreveu classificação, nomenclatura e organização do tratamento de uma só vez, o que é raro em um documento único.
Este artigo reúne o que mudou e o que isso significa na conduta de quem atende cardiopata, seja cardiologista ou não.
A nova classificação da insuficiência cardíaca
A diretriz eliminou o fenótipo de fração de ejeção levemente reduzida, que cobria a faixa de 41% a 49%. Restaram dois fenótipos, separados por um corte único de 50%.
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo está abaixo de 50%.
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, quando está em 50% ou mais.
A justificativa apresentada pela força-tarefa é direta: os pacientes na antiga faixa intermediária compartilham fisiopatologia semelhante e se beneficiam de tratamento semelhante ao dos pacientes com fração reduzida, de modo que manter três categorias complicava a prática sem ganho clínico.
Por que esse detalhe muda a conduta
A fração de ejeção é uma medida ventricular, não um indicador de gravidade ou de prognóstico. O termo “levemente reduzida” criava uma impressão de doença branda que a evidência não sustenta.
Na prática, isso significa duas coisas. Primeiro, fração de ejeção de 45% exige terapia otimizada, não acompanhamento expectante. Segundo, vale revisar os pacientes que estão rotulados com a classificação antiga no seu ambulatório, porque parte deles pode estar subtratada.
Vale lembrar também que a fração de ejeção é uma variável contínua e dinâmica. O paciente se move entre categorias ao longo do tempo, e um valor isolado não encerra a avaliação.
Os estágios A a D
A diretriz adotou um modelo de estagiamento que vai do paciente em risco até a doença avançada, com recomendações ao longo de todo esse espectro.
Estágio A é o paciente em risco, ainda sem doença estrutural e sem sintomas. Aqui a conduta é controle de fator de risco: hipertensão, diabetes, obesidade, doença coronariana, cardiotoxicidade.
Estágio B é a presença de alteração estrutural ou funcional sem sintomas de insuficiência cardíaca.
Estágio C é a insuficiência cardíaca sintomática, atual ou prévia.
Estágio D é a doença avançada, com sintomas refratários ao tratamento otimizado.
Esse recorte tem uma implicação que costuma passar batida: o estágio A joga parte da responsabilidade para a atenção primária e para a clínica médica. Quem controla hipertensão e diabetes em paciente assintomático já está tratando insuficiência cardíaca em estágio A, mesmo sem usar esse nome.
Aguda virou descompensada
O termo “insuficiência cardíaca aguda” foi amplamente substituído por “insuficiência cardíaca descompensada”.
A mudança não é cosmética. “Aguda” sugere um evento súbito, e em boa parte dos pacientes a piora é gradual, com declínio progressivo da função cardíaca ao longo de semanas. O novo termo descreve melhor esse curso clínico e muda a forma de escrever o prontuário e de comunicar o caso na passagem de plantão.
As três camadas de tratamento
Aqui está a mudança conceitual que mais altera o vocabulário do dia a dia. O que antes era tratado como um bloco único de terapia medicamentosa orientada por diretriz foi subdividido.
Terapia medicamentosa fundamental, que é a base do tratamento e deve ser instituída e otimizada em todos os pacientes elegíveis.
Terapia medicamentosa adicional, acrescentada conforme perfil, comorbidade e resposta.
Terapia intervencionista orientada por diretriz, que organiza as indicações de procedimento e dispositivo.
Separar essas camadas resolve um problema prático comum: o paciente que recebe uma medicação adicional antes de ter a terapia fundamental otimizada. A estrutura nova torna essa inversão visível.
Recomendações específicas que mudaram
Antagonistas do receptor mineralocorticoide passaram a ter recomendação Classe I na insuficiência cardíaca crônica, independentemente da fração de ejeção. Isso significa que também valem para o paciente com fração preservada, o que amplia bastante a população elegível.
Semaglutida e tirzepatida receberam recomendação Classe IIa para pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, fração de ejeção preservada e obesidade, com o objetivo de melhorar peso, capacidade de exercício e qualidade de vida, independentemente do status de diabetes.
Houve ainda recomendações elevadas em situações específicas para digoxina e digitoxina na insuficiência cardíaca crônica, para suporte circulatório mecânico durável e para o reparo transcateter borda a borda da valva mitral.
O que revisar no seu ambulatório
Quatro ações concretas que decorrem direto dessas mudanças.
Reclassifique os pacientes com fração de ejeção entre 41% e 49% e reavalie se a terapia deles está no nível que a nova classificação exige.
Cheque quais pacientes com fração preservada estão sem antagonista do receptor mineralocorticoide.
Padronize o vocabulário da equipe para os estágios A a D, principalmente em enfermaria e emergência, onde a comunicação entre turnos depende de termo comum.
Troque “aguda” por “descompensada” no registro e na passagem de caso.
Uma ressalva necessária
A diretriz discutida aqui é da Sociedade Europeia de Cardiologia. No Brasil, a referência assistencial é a diretriz vigente da Sociedade Brasileira de Cardiologia, que pode divergir em pontos específicos e tem seu próprio calendário de atualização.
Conhecer o documento europeu é necessário, porque ele pauta a literatura e costuma antecipar movimentos. Mas a conduta formal deve seguir o protocolo institucional do seu serviço e a diretriz brasileira em vigor.
Perguntas frequentes
Qual é a nova classificação da insuficiência cardíaca?
A diretriz ESC 2026 passou a reconhecer dois fenótipos: fração de ejeção reduzida, com fração abaixo de 50%, e fração de ejeção preservada, com fração de 50% ou mais. A categoria de fração levemente reduzida, de 41% a 49%, foi eliminada.
Fração de ejeção de 45% é insuficiência cardíaca leve?
Não. Com a nova classificação, 45% é fração de ejeção reduzida e exige terapia otimizada. A fração de ejeção é uma medida ventricular, não um marcador de gravidade.
O que são os estágios A a D da insuficiência cardíaca?
Um modelo que vai do paciente em risco, sem doença estrutural, até a doença avançada com sintomas refratários, passando pela alteração estrutural assintomática e pela doença sintomática.
Por que “insuficiência cardíaca aguda” deixou de ser o termo usado?
Porque em muitos pacientes a piora é gradual e não súbita. “Descompensada” descreve melhor esse curso clínico.
Antagonista do receptor mineralocorticoide vale para fração preservada?
Sim. A diretriz estabeleceu recomendação Classe I para essa classe na insuficiência cardíaca crônica independentemente da fração de ejeção.
Essa diretriz vale no Brasil?
Ela é a referência europeia e pauta a literatura internacional. A conduta formal no Brasil deve seguir a diretriz vigente da Sociedade Brasileira de Cardiologia e o protocolo da instituição.
Para aprofundar
Insuficiência cardíaca é a condição que mais exige atualização estruturada em cardiologia, justamente porque classificação e terapia mudaram de forma substancial em um único documento. Quem não tem rotina de atualização fica desatualizado em meses, não em anos.
A pós-graduação em Cardiologia do FGMED (https://fgmed.org/pos-graduacao/cardiologia/) aprofunda diagnóstico, estagiamento e otimização terapêutica da insuficiência cardíaca.
Para quem recebe esse paciente descompensado na porta de entrada, a pós em Medicina de Urgência e Emergência (https://fgmed.org/pos-graduacao/medicina-de-emergencia/) trata a estratificação e o manejo inicial. E para quem acompanha o paciente idoso com múltiplas comorbidades, a pós em Geriatria (https://fgmed.org/pos-graduacao/geriatria/) aborda a insuficiência cardíaca dentro da polifarmácia e da fragilidade.
Veja também: Pós-graduação em Cardiologia para médicos: duração, carga horária, valor e como escolher (https://fgmed.org/blog/pos-graduacao-em-cardiologia-para-medicos-duracao-carga-horaria-valor-e-como-escolher/)
E a cobertura do lançamento: Diretriz ESC 2026 e a nova classificação da insuficiência cardíaca (https://fgmed.org/blog/diretriz-esc-2026-nova-classificacao-da-insuficiencia-cardiaca/)
Sobre o FGMED
O FGMED é uma instituição de ensino com pós-graduações médicas reconhecidas pelo MEC, voltadas exclusivamente a médicos com CRM ativo, com mais de 400 cursos em diferentes especialidades. Conheça as pós-graduações do FGMED (https://fgmed.org/pos-graduacoes/).