Polifarmácia no idoso: como avaliar e iniciar a desprescrição
Uma paciente de 78 anos chega ao consultório carregando uma sacola. Dentro dela, onze caixas de medicamentos. Três foram prescritas por você, quatro por outros colegas, duas são de um tratamento encerrado há dois anos e duas foram compradas por conta própria.
Quantos desses medicamentos ela realmente precisa continuar utilizando?
Essa pergunta resume um dos principais desafios da polifarmácia no idoso: identificar prescrições desnecessárias, reconhecer medicamentos potencialmente inapropriados e avaliar quando a desprescrição pode reduzir riscos.
A revisão medicamentosa é parte fundamental do cuidado geriátrico, especialmente em pacientes com múltiplas doenças crônicas.
Neste artigo, você vai entender como identificar a polifarmácia, utilizar os critérios de Beers e STOPP/START e estruturar um processo seguro de desprescrição.
O que é polifarmácia no idoso?
Polifarmácia é o uso simultâneo de múltiplos medicamentos, geralmente definido na literatura como cinco ou mais fármacos.
Essa definição, entretanto, não significa que toda polifarmácia seja inadequada.
Um paciente idoso com insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e diabetes pode necessitar de vários medicamentos, todos com indicações clínicas justificadas.
O problema aparece quando o tratamento deixa de ser revisado regularmente.
Prescrições antigas permanecem ativas, medicamentos são acrescentados por diferentes profissionais e determinados tratamentos continuam mesmo depois que sua indicação original deixou de existir.
Polifarmácia apropriada e inapropriada: qual a diferença?
A polifarmácia apropriada ocorre quando diferentes medicamentos são necessários para tratar condições clínicas e seus benefícios justificam os riscos.
Já a polifarmácia inapropriada envolve situações como:
- Medicamentos sem indicação clínica atual.
- Duplicidade de classes terapêuticas sem justificativa.
- Interações medicamentosas clinicamente relevantes.
- Tratamentos cuja relação entre riscos e benefícios se tornou desfavorável.
- Medicamentos potencialmente inapropriados para determinadas condições do paciente.
- Ausência de revisão periódica da prescrição.
Portanto, a pergunta central da avaliação clínica não deve ser apenas quantos medicamentos o idoso utiliza, mas quantos deles ainda são necessários, seguros e adequados aos objetivos do tratamento.
Quais são os riscos da polifarmácia em idosos?
O envelhecimento pode modificar a distribuição, o metabolismo e a eliminação de diversos medicamentos.
Além disso, alterações da função renal, fragilidade, multimorbidade e mudanças na composição corporal podem influenciar a resposta farmacológica.
Em determinados pacientes, a polifarmácia está associada a maior risco de:
- Interações medicamentosas.
- Reações adversas.
- Tontura, sedação e quedas.
- Comprometimento cognitivo relacionado a medicamentos.
- Dificuldades de adesão ao tratamento.
- Internações relacionadas a problemas com medicamentos.
Esses riscos tornam a revisão medicamentosa uma etapa importante da avaliação geriátrica.
A identificação de um possível problema, porém, não determina automaticamente a suspensão do medicamento. É necessário considerar a indicação, a condição clínica e as alternativas terapêuticas.
Como identificar medicamentos potencialmente inapropriados no idoso?
Medicamentos potencialmente inapropriados (MPI) são aqueles cujo uso pode apresentar riscos superiores aos benefícios em determinadas situações clínicas, especialmente quando existem alternativas mais seguras.
Para auxiliar nessa identificação, foram desenvolvidos critérios explícitos de avaliação farmacoterapêutica.
Entre os principais estão os critérios de Beers, STOPP/START e o Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos.
Critérios de Beers: quais medicamentos exigem atenção?
Os critérios de Beers, desenvolvidos e atualizados pela American Geriatrics Society, são amplamente utilizados para identificar prescrições que merecem reavaliação em adultos mais velhos.
A atualização de 2023 organiza recomendações relacionadas a:
- Medicamentos potencialmente inapropriados.
- Medicamentos que podem agravar determinadas doenças ou síndromes.
- Fármacos que devem ser utilizados com cautela.
- Interações medicamentosas potencialmente importantes.
- Medicamentos que exigem atenção à função renal.
Esses critérios funcionam como instrumentos de apoio à decisão clínica, não como uma lista de suspensão obrigatória.
Por exemplo, a presença de um medicamento nos critérios de Beers pode indicar necessidade de avaliação adicional, sem significar que seu uso seja inadequado em todos os contextos.
Critérios STOPP/START: quando retirar ou considerar um medicamento?
Os critérios STOPP/START complementam a avaliação da farmacoterapia geriátrica.
Na versão 3, publicada em 2023, foram validados 190 critérios, distribuídos entre:
- 133 critérios STOPP: identificam prescrições potencialmente inapropriadas.
- 57 critérios START: identificam possíveis omissões de tratamentos indicados.
O STOPP ajuda a reconhecer medicamentos cujo uso precisa ser reconsiderado.
O START chama a atenção para situações em que um tratamento potencialmente benéfico pode estar ausente.
A combinação é importante porque uma boa revisão farmacoterapêutica não consiste apenas em retirar medicamentos. Também é necessário verificar se o paciente recebe os tratamentos indicados para suas condições clínicas.
Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados
O Consenso Brasileiro de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos, publicado em 2016, apresenta critérios adaptados ao contexto nacional.
O documento foi desenvolvido a partir da validação de critérios internacionais por especialistas, considerando medicamentos e práticas de prescrição relevantes no Brasil.
O consenso reúne 118 critérios, sendo 43 independentes da condição clínica e 75 relacionados a doenças ou condições específicas.
Sua utilização pode complementar instrumentos internacionais, considerando diferenças na disponibilidade e no uso de medicamentos entre países.
Beers, STOPP/START ou consenso brasileiro: qual utilizar?
As três ferramentas contribuem para a identificação de problemas relacionados à prescrição.
Enquanto os critérios de Beers e o consenso brasileiro concentram-se na identificação de medicamentos potencialmente inapropriados, o STOPP/START também considera possíveis omissões terapêuticas.
Na prática, essas ferramentas podem ser complementares.
A decisão clínica deve levar em conta o diagnóstico, a condição funcional, as preferências do paciente, os objetivos terapêuticos e as evidências disponíveis.
Cascata iatrogênica: quando um medicamento provoca uma nova prescrição
A cascata iatrogênica, também chamada de cascata de prescrição, acontece quando um efeito adverso de um medicamento é interpretado como uma nova doença e tratado com outro fármaco.
Considere uma situação clínica:
Um paciente inicia um medicamento que provoca edema de membros inferiores.
O edema é interpretado como um novo problema e leva à prescrição de um diurético.
Posteriormente, o paciente apresenta hipotensão postural ou distúrbios eletrolíticos, aumentando o risco de queda.
Uma sequência de prescrições pode, assim, surgir a partir de um evento adverso inicialmente não reconhecido.
Esse exemplo reforça uma pergunta essencial durante a avaliação clínica:
O sintoma apresentado pelo paciente pode estar relacionado a algum medicamento que ele já utiliza?
Reconhecer essa possibilidade antes de acrescentar um novo tratamento pode evitar intervenções desnecessárias.
Como iniciar a desprescrição no idoso com segurança?
A desprescrição é um processo planejado e supervisionado de redução ou suspensão de medicamentos quando seus riscos podem superar os benefícios ou quando deixam de atender aos objetivos terapêuticos.
Ela deve considerar a condição clínica, a preferência do paciente e a necessidade de acompanhamento.
1. Faça uma revisão completa dos medicamentos
O primeiro passo é construir uma lista atualizada de tudo o que o paciente realmente utiliza.
Isso inclui medicamentos prescritos por diferentes profissionais, medicamentos isentos de prescrição, fitoterápicos, suplementos e produtos de uso contínuo.
Sempre que possível, solicite que o paciente ou cuidador apresente embalagens, receitas e informações sobre doses e horários.
A lista registrada no prontuário nem sempre representa o uso real.
2. Identifique medicamentos sem indicação clínica atual
Verifique se cada medicamento apresenta uma indicação vigente.
Investigue tratamentos iniciados para condições já resolvidas, duplicidades terapêuticas e prescrições que permanecem ativas sem reavaliação.
Também é importante analisar se a dose, a duração e a frequência continuam apropriadas.
3. Avalie medicamentos potencialmente inapropriados
Utilize critérios como Beers, STOPP/START e o consenso brasileiro para identificar prescrições que merecem atenção.
Entre os grupos frequentemente avaliados estão benzodiazepínicos, medicamentos com atividade anticolinérgica e determinados sedativos.
Entretanto, a presença de um medicamento nessas categorias exige avaliação individualizada, e não suspensão automática.
Considere a indicação, o risco de retirada e as alternativas disponíveis.
4. Reavalie os benefícios conforme a condição do paciente
A relação entre riscos e benefícios pode mudar ao longo do envelhecimento.
Em pacientes com fragilidade avançada ou expectativa de vida limitada, determinados tratamentos preventivos podem apresentar um horizonte de benefício pouco compatível com os objetivos atuais do cuidado.
Nessas situações, decisões compartilhadas são fundamentais.
O paciente deve participar da definição das prioridades terapêuticas sempre que possível.
5. Planeje a redução ou suspensão
A retirada precisa considerar as características de cada medicamento.
Em muitos casos, uma abordagem sequencial facilita a identificação de efeitos relacionados à mudança.
Entretanto, não existe uma regra universal de retirar apenas um medicamento por vez. A estratégia depende da urgência clínica, das interações, dos riscos e da necessidade de desmame.
Algumas classes farmacológicas exigem redução gradual para diminuir o risco de sintomas de retirada ou recorrência da condição tratada.
6. Acompanhe e registre os resultados
A desprescrição não termina quando uma receita é modificada.
É necessário acompanhar sintomas, parâmetros clínicos relevantes e possíveis efeitos decorrentes da redução ou suspensão.
O motivo da alteração também deve ser documentado no prontuário.
A comunicação entre os profissionais envolvidos no atendimento ajuda a evitar reintroduções desnecessárias e melhora a continuidade do cuidado.
Por que a desprescrição encontra resistência?
A desprescrição envolve desafios que ultrapassam a avaliação farmacológica.
Alguns pacientes associam a retirada de medicamentos à redução da atenção médica. Familiares podem interpretar a mudança como abandono de tratamento.
Também podem existir divergências entre profissionais responsáveis por diferentes prescrições.
Por isso, a comunicação é parte essencial do processo.
Explique o motivo da revisão, apresente os benefícios e riscos esperados e estabeleça um plano de acompanhamento.
Quando apropriado, a retirada pode ser apresentada como uma mudança monitorada, passível de reavaliação conforme a resposta clínica.
Desprescrever também é uma forma de cuidado ativo.
Qual é o papel do médico na prevenção da polifarmácia?
A revisão medicamentosa não é uma atribuição exclusiva do geriatra.
Médicos de família, clínicos e outros profissionais envolvidos no acompanhamento de pacientes idosos desempenham papel importante na identificação de problemas relacionados a medicamentos.
A necessidade de revisão aumenta em situações como múltiplas doenças crônicas, mudanças recentes de tratamento, internações e ocorrência de novos sintomas.
O acompanhamento longitudinal permite identificar alterações na condição do paciente e reavaliar a pertinência de cada prescrição.
Em pacientes com doenças cardiovasculares, por exemplo, é fundamental equilibrar os benefícios de tratamentos recomendados pelas diretrizes com riscos individuais.
Para aprofundar essa discussão, confira também o artigo do FGMED sobre insuficiência cardíaca: classificação, estágios e tratamento atualizado.
Geriatria e desprescrição: a importância da atualização médica
O envelhecimento populacional amplia a complexidade do atendimento de pacientes com multimorbidade e uso contínuo de medicamentos.
Nesse cenário, compreender a polifarmácia, reconhecer potenciais interações e conduzir a revisão terapêutica são competências importantes para a prática clínica.
A pós-graduação em Geriatria do FGMED permite aprofundar conhecimentos relacionados à avaliação geriátrica, fragilidade, farmacoterapia e cuidado integral ao idoso.
Para médicos que atuam no acompanhamento longitudinal de pacientes e famílias, a pós-graduação em Medicina da Família e Comunidade também representa uma oportunidade de ampliar a formação.
Conheça as pós-graduações médicas do FGMED e descubra possibilidades para sua trajetória profissional.
Sobre o FGMED
O FGMED é uma instituição de ensino voltada à formação médica continuada, com um portfólio de pós-graduações em diferentes áreas da Medicina.